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Questionario sulle abitudini di igiene orale domiciliare, sul tipo di alimentazione e sull’eventuale assunzione abituale di farmaci
E-mail
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Nome e Cognome del paziente
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Data di Nascita
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Suo/a figlio/a è mai stato/a dal dentista prima d’ora?
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Mai
Per visite di controllo
Per curare denti cariati
Per sedute di igiene orale professionale
Per trauma dentale
Per episodi di dolore o gonfiore
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Con quale frequenza suo/a figlio/a si lava i denti?
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Mai
Qualche volta al mese (2-3)
Una volta a settimana
Qualche volta a settimana (2-6)
Una volta al giorno
Due o più volte al giorno
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Quante volte suo/a figlio/a è andato/a dal dentista negli ultimi 12 mesi?
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Una volta
Due volte
Tre volte
Quattro volte
Più di quattro volte
Mai
Non so
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Lo spazzolamento è:
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Autonomo
Assistito
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A che età ha cominciato a spazzolare i denti?
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1
2
3
4
5
6
7
8
9
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Suo/a figlio/a usa un dentifricio contenente fluoro?
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Sì
No
Non usa dentifricio
Non so
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Suo/a figlio/a assume fluoro in altro modo?
*
No
Sì, collutorio al fluoro
Sì, in compresse o gocce
Sì, gel al fluoro ad uso domiciliare
Sì, gel o vernici applicate in ambulatorio
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Suo/a figlio/a per pulire i denti e le gengive usa
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Spazzolino elettrico
Spazzolino manuale
Filo interdentale
Collutorio
Altro
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Con quale frequenza negli ultimi 12 mesi suo/a figlio/a ha avuto alito cattivo?
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Spesso
Occasionalmente
Mai
Non so
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Quanti pasti fa suo/a figlio/a al giorno?
*
2 pasti (pranzo e cena. Non fa merende)
3 pasti (colazione, pranzo, cena)
4 pasti (colazione, pranzo, cena, una merenda)
5 pasti (colazione, pranzo, cena, due merende)
7 pasti (supera le due merende)
Più di 7 pasti (molti fuori pasto)
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Con quale frequenza suo/a figlio/a assume i cibi e le bevande di seguito indicati, anche in piccola quantità?
Frutta fresca
*
Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Succhi di frutta
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Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Bibite gassate
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Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Bibite gassate senza zucchero
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Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Miele
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Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Gomma da masticare con zucchero
*
Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Gomma da masticare senza zucchero
*
Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Caramelle con zucchero
*
Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
Si prega di compilare i campi obbligatori.
Caramelle senza zucchero
*
Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Latte con zucchero
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Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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The con zucchero
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Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Merendine (brioches e biscotti)
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Più volte al giorno
Ogni giorno
Più volte alla settimana
1 volta alla settimana
Più volte al mese
Mai
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Suo/a figlio/a assume o ha assunto per periodi prolungati uno dei seguenti farmaci? Se sì, indicare quale/i
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Trattamento prolungato con sciroppi
Trattamento prolungato con antibiotici
Terapie prolungate con aerosol a base di cortisone
Farmaci antiepilettici
Farmaci antistaminici
Insulina o antidiabetici orali
Terapie omeopatiche con granuli da sciogliere sotto la lingua
No, nessuno
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